L’emorragia post partum è una delle cause principali di morte dopo il parto. Per questa ragione, Il Dottor Luigi Cetta ha creato un protocollo chiamato “Algoritmo Emorragia Post Partum”. Quì di seguito viene riportato per sommi capi.
PREVENZIONE E TRATTAMENTO MU LTIDISCIPLINARE DELL’EMORRAGIA POST PARTUM
Lo scopo di tale procedura e quello di uniformare le procedure di assistenza all’Emorragia post-partum (EPP) nell’ambito della Sala parto e del Setting V ai fini di contenere le criticità in conformità con le linee guida ISS Ottobre 2016, basate sulla revisione sistematica delle prove disponibili in letteratura, sulla loro valutazione, selezione e revisione.
Questa procedura, condivisa tra i professionisti coinvolti nell’emergenza dell’EPP, (medici ostetrici ginecologi, ostetriche, anestesisti, infermieri e oss del setting v, medici del servizio trasfusionale e radiologi interventisti) vuole promuovere la comunicazione tra tutti i professionisti coinvolti nella gestione dell’EPP; a tale scopo ii protocollo è stato testato mediante incontri multidisciplinari e mediante l’effettuazione di 2 simulazioni nell’ultimo anno che hanno permesso di validarne l’applicabilità.
QUANTIFICAZIONE CORRETTA DELLA PERDITA EMATICA
Al fine di stimare accuratamente la perdita ematica in caso di EPP utilizzare sacche graduate trasparenti per la raccolta del sangue e pesare teli, garze, pezze laparotomiche intrise di sangue oltre alla sistematica valutazione dei segni clinici e dei sintomi di ipovolemia materna in base ai parametri di riferimento riportati nella tabella sottostante e i gradi di shock.
CAMPO DI APPLICAZIONE E DESTINATARI
Questa procedura si applica a tutto ii personale medico ,alle ostetriche, alle infermiere e alle oss del Setting v e della Sala parto e al personale chiamato in situazione di Urgenza /Emergenza a collaborare: anestesisti, medici e personale tecnico del servizio trasfusionale e i radiologi e i tecnici della radiologia interventistica.
La diffusione del presente protocollo avverrà tramite invio in mail istituzionale.
MODALITÀ OPERATIVE
I cardini del trattamento EPP sono:
1. L’adeguata comunicazione all’interno del gruppo multidisciplinare;
2. II mantenimento della contrattilità uterina, ottenuto tramite mezzi fisici o farmacologici;
3. II mantenimento o sostegno del circolo con opportuna idratazione e farmaci;
4. L’esecuzione delle manovre ostetriche e chirurgiche per trattare la causa;
5. La prevenzione o la terapia della coagulopatia emorragica instauratasi;
È inoltre necessario intervenire nella “golden hour” per aumentare la probabilità di sopravvivenza della paziente (RCOG 2009-2011; Linee Guida AOGOI 2009).
IDENTIFICAZIONE FATTORI DI RISCHIO
II medico di guardia che dispone ii ricovero per una donna (gravida o puerpera} deve effettuare una attenta disamina dei fattori di rischio per EPP controllando l’anamnesi, ii decorso fisiologico o patologico della gravidanza, gli esami di laboratorio del terzo trimestre, le condizioni cliniche attuali della donna.
Al momento del ricovero, se vengono individuati fattori di rischio per EPP vanno dettagliati con la dicitura:
“si individuano i seguenti fattori di rischio per EPP”:
Suddivisione dei fattori di rischio in tre gruppi: (vedi tabella pagina successiva)
- PRENATALI
- INTRAPARTUM
- POSTPARTUM
1. Atonia 70%
2. Lacera zioni cervicali 20%
3. Ritenzione materiale placentare 10%
4. Coagulopatie 1%
Per ogni fattore di rischio si individua la causa più probabile.
I fattori di rischio durante la degenza vanno valutati costantemente vista la loro dinamicità.
Si riportano sotto i criteri per la valutazione del rischio EPP in supporto al personale del ricovero.
PREVENZIONE
- 10 UI di ossitocina intramuscolo dopa l’espulsione della spalla anteriore
- oltre alle 10 UI IM, somministrare lOUl/h endovena (l0UI di ossitocina in 250 cc di fisiologica velocita di infusione: 125 cc/h .) in donne con rischio EPP
- in caso di Taglio Cesareo i 3-5 U.l.ev lento, seguito da infusione di 8-10 U.1./h.
- attacco precoce del neonato al seno
RICERCA DELLE CAUSE
- atonina uterina
- lacerazioni, ematomi, inversione o rottura uterina
- ritenzione di materiale e accretismo placentare
- coagulopatie
MISURE ASSISTENZIALI IMMEDIATE IN CASO DI EPP
1. Posizionare la sacca graduata per valutare la perdita
2. Chiamare AIUTO (ginecologo senior, anestesista e ostetrica esperta) VEDI ALLEGATO 1
3. Assicurare 2 accessi venosi 16G
4. lnvio sangue x tipizzazione
5. lnvio esami {emocromo+coagulazione)
6. Posizionare catetere vescicale
7. Ossigeno in maschera {10-15 I/min)
8. Tenere al caldo la paziente
9. Parametri vitali e saturimetro
10. Bilancio dei fluidi
11. rassicurare sempre la paziente
TRATTAMENTI RISOLUTIVI PER EPP
• Ricerca della causa (4T) Massaggio uterino
• Compressione bimanuale dell’utero
• Trattamento farmacologico (vedi tabella sotto)
• Controllo traumi del canale del parto
• Controllo ecografico dell’utero
• Controllo stato coagulativo (esami)
• Considerare di trasferire la paziente in sala operatoria
• Secondamento manuale Trattamenti chirurgici conservativi
- Trattamenti chirurgici conservativi
- Tamponamento con baloon intrauterino
- Sutura uterina compressiva (b-lynch)
- Embolizzazione delle arterie uterine
- Legatura bilaterale delle arterie uterine
- Legatura bilaterale delle arterie iliache interne Trattamento chirurgico demolitivo
- lsterectomia totale o subtotale
RACCOMANDAZIONI:
In caso di fallimento dei trattamenti farmacologici di prima e seconda linea si deve ricorre re senza indugio a procedure e/o interventi chirurgici per arrestare l’emorragia.
Nel caso la compressione bimanuale risulti inefficace è opportuno procedere con ii tamponamento con ii baloon, dopo aver escluso la presenza di lacerazioni vaginaIi e/o cervicali o la rottura d’utero, la ritenzione di residui placentari.
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