Gravidanza

Ginecologo Dr. Luigi Cetta, fautore del Management della Gravidanza

Minaccia parto pre termine (PPT)

Il parto, il travaglio e la rottura delle membrane amnio-coriali vengono definiti pre- termine quando si manifestano prima di 37 settimane + 0 giorni di gravidanza (258 giorni di amenorrea). 

Nel primo caso si distinguono: 

  • PPT spontaneo (70-80% dei casi), che comprende anche i casi di rottura prematura pre termine delle membrane (1/3) e di insufficienza cervicale (1%)
  • PPT iatrogeno (20-30%), dovuto alla necessità di interrompere la gravidanza su indicazione materna (condizioni ipertensive, infezioni, dismetabolismi, eventi tromboembolici) o fetale (restrizione di crescita con alterazioni emodinamiche, corioamnionite, malformazioni)

In base all’epoca gestazionale il PPT può essere classificato in: 

  • Estremamente precoce: fra 20 settimane + 0 giorni e 23 settimane + 6 giorni
  • precoce: fra 24 settimane + 0 giorni e 31 settimane + 6 giorni
  • Tardivo: fra 32 settimane + 0 giorni e 36 settimane + 6 giorni 

Quest’ultima classificazione ha delle implicazioni prognostiche di notevole importanza in quanto identifica: un primo, e fortunatamente esiguo, gruppo di neonati alla soglia della vitalità in cui, dato il tasso di mortalità e morbilità estremamente elevato. 

L’incidenza complessiva del PPT riportata in letteratura è circa del 12-13% negli USA e tra il 5% e il 9% in Europa, con un tasso di parti < 32 settimane circa del 2%. In Italia i dati più recenti sono relativi al 2005 e riportano una percentuale di PPT del 6,5%, che diventa dello 0,85% per quelli < 32 settimane. 

 Etiologia

Secondo la concezione moderna, la cosiddetta “sindrome del PPT” è considerata il risultato di un processo cronico di origine multifattoriale e con manifestazioni eterogenee in cui sono coinvolti e interagiscono diversamente fra loro: predisposizione genetica (polimorfismi, anormale riconoscimento allogenico del feto, reazione di ti- po allergico), fattori ambientali uterini (infezione, ischemia, iperdistensione, insufficienza cervicale), meccanismi infiammatori e disordini endocrini. Tali fattori pos-sono determinare a livello uterino aumento della contrattilità miometriale, attivazione membrano-deciduale e modificazioni cervicali che si manifestano rispettivamente mediante travaglio pretermine, rottura prematura pretermine delle membrane (PPROM) o insufficienza cervicale. 

Il ruolo causale dell’infezione/infiammazione nei confronti del PPT spontaneo è ben documentato. Il 25-40% dei casi di PPT ha una causa infettiva, con un tasso tanto maggiore quanto più precoce è l’epoca gestazionale al momento della manifestazione clinica (travaglio pretermine, PPROM). I microorganismi più frequente- mente individuati nel liquido amniotico sono i Micoplasmi, in particolare l’Ureaplasma urealyticum, seguiti da Streptococco agalactiae, Escherichia coli, Fusobatteri e Gardnerella vaginalis. Essi colonizzano il compartimento intrauterino (decidua, membrane amniocoriali, liquido amniotico, placenta, cordone e tessuti fetali) prevalente- mente attraverso la via ascendente dalla vagina, ma anche per via ematogena transplacentare. 

Fattori di rischio

Solo il 50% dei casi di PPT avviene in gravide in cui è possibile identificare dei fattori di rischio. Essi sono numerosi e spesso i meccanismi patogenetici sono poco conosciuti. I fattori di rischio per PPT possono essere distinti in quattro gruppi: 

Fattori anamnestici pregressi: 

  • Pregresso PPT e/o PPROM
  • Pregresso aborto tardivo (nel 2° trimestre)
  • Intervallo < 6 mesi con una precedente gravidanza. 

Fattori anamnestici attuali:

  • Procreazione medicalmente assistita
  • Iperdistensione uterina (gemellarità o poliamnios) o malformazioni uterine o miomi uterini
  • Diabete preesistente o gravidico
  • Ipertensione in gravidanza
  • Placenta previa
  • Metrorragie nel 1° o 2° trimestre
  • Interventi chirurgici addominali nel 3° trimestre. 

Fattori anamnestici psicosociali: o estremi dell’età fertile: 

  • Basso livello socio-economico 

L’approccio diagnostico al PPT si avvale della valutazione anamnestica e clinica, di elementi strumentali e di test bioumorali.

Diagnostica clinica

I criteri diagnostici di tipo clinico di PPT prevedono la presenza documentata di contrazioni uterine dolorose e regolari (4 in 20 minuti o 8 in 60 minuti, della dura- ta di almeno 30 secondi) associate a dilatazione cervicale ≥ 2 cm e/o collo raccorcia- to ≥ 80% e/o evidenza di modificazioni cervicali progressive (dilatazione, raccorcia- mento) e/o PPROM . 

La valutazione clinica ha un ruolo limitato, almeno nella diagnosi precoce di PPT, essendo caratterizzata da una sensibilità del 25-30%. Ciò è dovuto al lungo sta- dio preclinico che precede il manifestarsi del travaglio pre termine o della PPROM, durante il quale sono presenti alterazioni non evidenziabili con i suddetti criteri.

Valutazione con ecografia transvaginale (ETV)

Il rischio di PPT spontaneo aumenta con il ridursi della lunghezza della cervice uterina. L’ETV, grazie alla possibilità di misurare la lunghezza del canale cervicale e di individuare le modificazioni iniziali della cervice uterina non valutabili con l’esame digitale, quali dilatazione dell’orificio uterino interno (OUI) e riduzione della lunghezza cervicale, rappresenta di fatto un buon predittore di PPT. Si tratta di una tecnica priva di rischi materni e fetali, semplice, standardizzata, riproducibile, poco costosa, ben accettata dalla paziente, che consente di ottenere immagini della cervice uterina di qualità elevata e una valutazione dinamica del canale cervicale e della dilatazione dell’OUI ed infine, al contrario della valutazione digitale, è gravata da un rischio quasi assente di trasportare microrganismi nel canale cervicale.La lunghezza residua (funzionale) del canale cervicale misurata dopo le 15 settimane di gravidanza rappresenta il parametro predittivo di PPT più accurato e riproducibile. Il funneling (imbutizzazione del canale cervicale conseguente a dilatazione dell’OUI), la cui misurazione è difficilmente riproducibile, non si è dimostrato più affidabile della lunghezza del canale cervicale come predittore indipendente di PPT. 

Fibronectina Fetale (fFN)

Si tratta di una glicoproteina della matrice extracellulare prodotta dal corion con ruolo di collante fra le membrane amniocoriali e la decidua e presente nel liquido amniotico, nel tessuto placentare e nelle decidua basale. Riscontrata normalmente nel- le secrezioni cervicovaginali a epoche gestazionali < 20 settimane, quando non si è ancora verificata la completa fusione fra membrane e decidua, e presso il termine, quando iniziano i fenomeni di disgiunzione di tale interfaccia, la sua identificazione fra 22 e 35 settimane (cut-off 50 ng/ml) è considerata un marker di danno della giun- zione corio-deciduale, evento fortemente associato allo scatenamento del PPT spon- taneo. La ricerca di fFN nelle secrezioni cervico-vaginali a 22-34 settimane in gravide a rischio anamnestico o con segni e/o sintomi di PPT rappresenta un test semplice e valido per la predizione del PPT e della PPROM. 

Management

L’introduzione sin dall’inizio degli anni ‘70 della somministrazione materna di steroidi in epoca prenatale e di surfactanti al neonato e i progressi delle cure intensive neonatali hanno portato alla riduzione della mortalità neonatale, soprattutto nei nati di peso < 1.000 grammi. La necessità di cure intensive per i sopravvissuti determina costi sanitari estremamente elevati, quindi ogni sforzo teso a dilazionare il parto, nei casi in cui tale opzione è ragionevole, va incoraggiato al fine di consentire la maturazione e lo sviluppo di organi e sistemi fetali. D’altro canto va considerato che prolungare la gravidanza al fine di promuovere la maturazione fetale può determinare la continua esposizione del feto ad un ambiente intrauterino ostile. 

Gli interventi utili a ridurre mortalità e morbilità correlati col PPT possono esse- re distinti in: 

  • Primari: rivolti a tutte le donne, prima o durante la gravidanza, e dedicati a prevenire e ridurre il rischio di PPT
  • Secondari: diretti a donne con fattori di rischio noti e finalizzati a eliminare o ridurre il rischio di PPT 
  • Terziari: trattamento delle donne in cui il processo del PPT è iniziato, al fine di prevenire o dilazionare il parto e migliorare gli outcome neonatali. 

Prevenzione primaria (donne a basso rischio)

  • Programmi di educazione sanitaria volti a evitare stili di vita a rischio (comportamenti sessuali a rischio per malattie sessualmente trasmesse, stress psico-fisico) programmi di disincentivazione del fumo di sigaretta
  • Programmi di assistenza in caso di abuso di sostanze tossiche (droghe e alcolici)
  • Limitazione del numero di gravidanze multiple di elevato ordine (> 2 feti)
  • Riduzione delle gravidanze agli estremi dell’età fertile (< 17 e > 35 anni)
  • Intervallo adeguato tra gravidanze successive (> 12 mesi) Evitare pratiche chirurgiche strumentali intrauterine ripetute (RCU, biopsie endometriali)
  • Salvaguardia della gestante sul posto di lavoro (riduzione del carico di lavoro in termini di tipologia, postura, orario)

Prevenzione secondaria (donne con fattori di rischio noti) 

  • Riduzione del tasso di PPT iatrogeno
  • Migliorare il controllo metabolico di pazienti diabetiche e ridurre il tasso di obesità
  • Integrazione dietetica (acidi grassi polinsaturi omega-3)
  • Correzione chirurgica di anomalie Mulleriane
  • Screening (ETV, fFN)

Terapia (prevenzione terziaria)

Le evidenze della letteratura suggeriscono che il razionale della terapia non è prolungare il più possibile la durata della gravidanza, ma dilazionare il parto per il tempo necessario ad attuare la profilassi con corticosteroidi e il trasferimento in utero in un centro di 3° livello. 

Sono utilizzate sostanze ad azione tocolitica nel tentativo di bloccare le contrazioni uterine e recentemente le nuove acquisizioni circa la patogenesi del PPT e della PPROM hanno alimentato un dibattito sul ruolo della te- rapia antibiotica, del cerchiaggio cervicale e della profilassi con progesterone. 

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