Gravidanza

Ginecologo Dr. Luigi Cetta, fautore del Management della Gravidanza

Management della Gravidanza

La gravidanza e il parto sono i momenti più importanti nella vita della donna e per la famiglia, e vanno vissuti in serenità.

È condizione di salute normale e nella maggior parte delle donne sane e con una buona forma fisica le complicazioni sono poche o nessuna. Di contro, il corpo subirà notevoli cambiamenti rispetto al suo normale funzionamento.

Un percorso interdisciplinare che trova l’apice nella nascita; questa è tra le procedure assistenziali più frequenti nel nostro sistema sanitario.
Il suddetto percorso è articolato, con implicazioni di supporto non solo clinico – strumentale, ma anche socio-psicologico. Per quanto detto una comunicazione efficace e corretta informazione è lo strumento primario da utilizzare nel corretto management gravidico.
Nel management della gravidanza il medico ostetrico non deve mai far mancare il supporto comunicativo.
Nella moderna gestione della gravidanza la donna in è al centro di un repentino e crescente cambiamento che non riguarda unicamente gli apparati funzionali e metabolici, bensì cambia il corpo nel suo carattere somatico e fenotipico.

Quali sono i primi cambiamenti fisici?

Ovviamente il primo in assoluto è l’assenza di ciclo. Se hai un ciclo di 28 giorni, probabilmente l’ovulazione sarà avvenuta attorno al 14 giorno successivo al primo giorno dell’ultimo ciclo. Il concepimento normalmente avviene entro un paio di giorni dall’ovulazione.

Lieve perdita ematica vaginale dopo circa 8-10 giorni dal concepimento. Anche nota come perdita da impianto, avviene nel momento in cui lo zigote si annida in utero.

Cambiamenti al seno e ai capezzoli. Il senso è più sensibile, diventa più grande, i capezzoli diventano più scuri ed è normale avere un senso di pesantezza nella zona pelvica.

Sapore strano o metallico in bocca.

Frequenza urinaria. Incapacità di resistere a lungo quando si ha bisogno di andare in bagno e svuotare la vescica.

Sentirsi esauste e sopraffatte dalla stanchezza.

Comparsa di nausea e cambiamenti nel normale appetito. Il senso dell’olfatto si acutizza e alcuni odori non si riescono a tollerare. Carne rossa, pollo crudo, pesce e uova possono risultare molto difficili da tollerare nei primi mesi di gravidanza.

Comparsa di brufoli e capillari sul viso e sul petto.

Con il passare delle settimane si entra nei cambiamenti nel secondo trimestre.

La pancia diventa più grande quando l’utero, che è aumentato di volume, comincia a sollevarsi e staccarsi dal tessuto pelvico e a muoversi verso l’alto.

Il seno diventa più grande e l’areola più scura con la comparsa di piccoli ghiandole ipertrofiche.. Questi cambiamenti avvengono per preparare il seno all’allattamento.

Aumento di peso, nel primo trimestre si deve aumentare poco, di più nel secondo e si ha l’aumento più significativo nel terzo trimestre.
L’andamento del peso della donna in gravidanza segue quello di un iperbole:

  • I trimestre 10gr settimane
  • II^ trimestre 70-80 gr settimana
  • III^ trimestre 100-150 gr settimana

Si riesce a sentire i primi movimenti fetali (quickening) tra le settimane 18-20 di gravidanza.

L’Affanno dovuto all’utero che aumenta di volume e spinge verso l’alto i polmoni e il diaframma sono a partire dalla settimana 36.

La quantità di sangue tende aumentare verso la 16^ settimana, ciò è dovuto all’entrata in funzione della unità placentare. Tale evento emodinamico porta ad un aumento del lavoro cardiaco del 40% circa.

Il volume totale del sangue aumenterà da 5 litri a circa 7-8 litri prima del termine della gravidanza di conseguenza il sistema circolatorio aumenterà la sua capienza e si metterà in moto per soddisfare le esigenze della donna sino la più lontana periferia del corpo.

Il sangue, d’altronde, non è formato solo da componente liquida, ma anche corpuscolata con i globuli rosso che traportano ossigeno verso i distretti periferici dei capillari e di conseguenza portando via anidride carbonica.

Tale componente corpuscolata non aumenta proporzionalmente rispetto alla volemia, per tale motivo si istaura un fisiologico stato di anemia che dovrà essere gestito dal medico e giustifica che sentirti stanca è perfettamente normale.

Tutti gli apparati funzionali vengono maggiormente impegnati!

Ecco perché la gravidanza è considerato nei confronti del fisico della donna uno stress test, in cui sollecitato da un maggior intenso lavoro escono in corso di gravidanza tutte le debolezze che il fisico porta scritto nei suoi geni ereditati dai propri genitori.
Si giustifica la comparsa di patologie anche gravi che possono mettere a rischio sia la vita della futura mamma che del bambino.
Ruolo fondamentale nel management della gravidico è la dieta.
In gravidanza cambiano tutti i metabolismi: si esalta quello delle proteine, si deprime quello dei lipidi e carboidrati.
Per tale motivo la dieta in gravidanza deve essere iperproteica , ipoglicidica e ipolipidica.

L’alimentazione in gravidanza

L’alimentazione ha una diretta influenza sulla salute della gestante, sull’andamento della gravidanza e sullo stato di nutrizione del neonato. Pertanto, durante la gravidanza la mamma deve condurre una dieta sana ed equilibrata e non deve eccedere nelle quantità (1).
Risale al dopoguerra la convinzione che la donna incinta debba mangiare per due! Mangiare per due durante la gestazione può determinare un eccessivo aumento di peso, con conseguente comparsa di problemi di salute come il diabete gestazionale o l’ipertensione È per questo che in gravidanza è consigliata un’alimentazione equilibrata e varia il più possibile, ricca di vitamine (A, D, C, B6, B12, acido folico) , sali minerali (calcio, ferro, fosforo) e acidi grassi essenziali. Non dovranno mai mancare ma con grande parsimonia: frutta e verdura, carboidrati (pane, pasta, riso, orzo), spingere sull’apporto di proteine (pesce, carne, legumi), non esagerare con latte del latte e alimenti ricchi di fibre (pane, pasta se possibile integrale) che, come anche la verdura e l’apporto di fibre solubili possono contrastare la stipsi che spesso si presenta durante la gravidanza. Alcuni alimenti, come carne, pesce, uova crude o insaccati, devono essere consumati con accortezza perché possono veicolare patogeni responsabili di patologie infiammatorie e anche ricchi di colesterolo che già aumenta in gravidanza Da limitare è il consumo di caffeina e di sale che aumentano il rischio di malattie cardiovascolari e dell’ipertensione mentre da evitare sono le bevande alcoliche poiché l’alcol ed i suoi metaboliti si accumulano nel sistema nervoso e in altri organi del feto danneggiandoli.
Una buona alimentazione in gravidanza è fondamentale per garantire la salute di mamma e nascituro!

Assolutamente evitare:

  • Pizza
  • Formaggi
  • Insaccati e carne di maiale
  • Carne cruda
  • Molluschi marini

Questo della dieta è il vero lavoro del medico nell’assistere la futura mamma. Prender per mano la donna, accompagnarla ed assisterla in una corretta alimentazione con lo scopo di limitare nei parametri fisiologici l’aumento ponderale.

Quanto deve aumentare la donna in gravidanza?
Non c’è uno schema rigido e deve essere legato al peso iniziale, considerando l’altezza e valutando mettendoli a rapporto il BMI (incremento di massa corporea).
Teniamo presente che modulare l’aumento di peso è come mettere in condizione un atleta di esprimere la massima sua prestazione in gara, se consideriamo gara affrontare il travaglio parto.
Scopo finale? Il parto più fisiologico possibile!

Si entra nel terzo trimestre

Dalla ventottesima settimana in poi entriamo infine nell’ultimo trimestre di gravidanza.
La donna si prepara al parto.

Il feto cresce e si sviluppa soprattutto dal punto di vista delle dimensioni fisiche e naturalmente delle capacità funzionali. Tutti gli apparati funzionali arrivano alla maturazione per supportare la vita fuori dall’utero. L’ultimo organo che arriva a maturazione sono i polmoni, che completano il ciclo maturativo alla 38^ settimana.
Questa è la motivazione per cui si punta come traguardo finale per il parto almeno la 38^ settimana.
La presentazione ideale per il parto è quella cefalica.
La donna andrà incontro alle ultime e decisive trasformazioni. Tra queste la comparsa delle contrazioni preparatorie al parto di Braxoton- Hicks. Il peso tende ad aumentare più sensibilmente.
La gestante perde di agilità e le notti iniziano ad essere difficili.
Potrà trovare sollievo nell’acqua. Nella vasca di casa come in piscina, un ambiente tranquillo, in grado di favorire il contatto tra la madre e il bambino.
Specie nelle ultime settimane possono subentrare problemi di schiena.
È importante che la gestante partecipi a corsi di preparazione al parto nei quali, oltre alla parte teorica, sia previsto uno spazio per la ginnastica e la preparazione fisica. Rispettare una corretta postura, nonostante i cambiamenti del corpo, rappresenta infatti la condizione fondamentale per tutelare efficacemente la propria colonna vertebrale e più in generale tutta la propria salute. Basilari sono gli esercizi di respirazione.
La gestante, dovrà confrontarsi con una certa ansia di aspettativa sul presente prossimo (il parto) e futuro.
Tutto questo lungo e impegnativo viaggio si concluderà naturalmente con il parto.

Ma quali sono la maggiori patologie che si possono incontrare in gravidanza?

Tra le più frequenti:

Diabete gravidico

Disturbo che colpisce soltanto le donne incinte: se una donna si ammala di diabete per la prima volta nella vita durante la gravidanza, si tratta di diabete gestazionale.
In condizioni normali lo stomaco e l’intestino assimilano carboidrati contenuti negli alimenti trasformandoli in uno zucchero di nome glucosio, che è la principale fonte di energia del nostro corpo. Dopo la digestione , il glucosio viene assorbito nel sangue e così è in grado di fornire energia all’organismo.
Per estrarre il glucosio dal sangue e renderlo utilizzabile dalle cellule dell’organismo il pancreas produce un ormone chiamato insulina; se si è affetti da diabete l’organismo non produce insulina in quantità sufficiente, oppure le cellule non la utilizzano come dovrebbero, ma il risultato è in ogni caso che il glucosio si accumula nel sangue con il rischio di pericolose complicazioni per madre e feto.
Il diabete gestazionale colpisce nel 6-7% circa delle gravidanze, per un totale di oltre 40.000 casi all’anno solo in Italia; si rileva raramente nelle donne sotto i 25 anni, ma la diagnosi aumenta di frequenza nelle gravidanze oltre i 35 anni.

Ipertensione gravidica

La pressione che il sangue possiede all’interno delle arterie viene sempre espresso attraverso due valori: la pressione sistolica è la pressione che ha il sangue quando il cuore si contrae, quella diastolica è la pressione nelle arterie tra due contrazioni cardiache. Quando i valori superano i 140 mm Hg per la pressione sistolica e i 90 mm Hg per la diastolica si parla di ipertensione tale situazione può comportare seri problemi di salute, in particolare in gravidanza.
Esistono due tipi di ipertensione in gravidanza: l’ipertensione cronica e l’ipertensione indotta dalla gravidanza o ipertensione gestazionale.

Ipertensione cronica

È preesistente alla gravidanza e in genere la donna segue già una terapia con farmaci per abbassarne i valori. Tali terapie in genere possono essere continuate anche durante la gestazione, mentre devono essere sostituiti quelli che potrebbero essere dannosi per il feto. L’ipertensione cronica non si risolve dopo il parto.

Ipertensione gestazionale

È chiamata anche preeclampsia. Compare dopo la 20° settimana di gravidanza e può accompagnarsi a coinvolgimento renale con perdita di proteine nelle urine (proteinuria). Questa ipertensione scompare dopo il parto. I fattori di rischio per lo sviluppo di preeclampsia sono poco specifici: l’aver contratto uno stato preeclamptico in una precedente gravidanza, la gravidanza gemellare, l’essere affetti da malattie renali, il diabete, l’età superiore a 40 anni. Presenta gradi di gravità crescenti. Per individuarla in tempo è opportuno sottoporsi a regolari misurazioni della pressione, in corso delle visite mediche mensili; se opportuno, il medico consiglierà di controllare la pressione con regolarità anche a casa, possibilmente sempre alla stessa ora. Ciò vale soprattutto per quelle donne per le quali l’emotività legata alla visita ambulatoriale produce valori elevati, che non necessariamente sottintendono una vera ipertensione.
Va controllato con regolarità anche l’aumento di peso corporeo. Il medico richiederà anche degli esami delle urine, per ricercarvi la presenza di proteine.

Perché l’ipertensione è pericolosa in gravidanza?

L’ipertensione è data da un restringimento del calibro delle arterie, con la conseguenza che arriva meno sangue ad alcuni organi in particolare, e ciò succede anche a livello della placenta, che serve a fornire il nutrimento e l’ossigeno necessari al feto, pertanto rallenta la crescita fetale, inoltre, in alcuni casi dà un distacco di placenta, che si manifesta con un’emorragia dai genitali, e che mette in pericolo la vita fetale.
Ciò si verifica anche per l’ipertensione cronica, pur non aggravando notevolmente le condizioni di salute della madre, mentre l’ipertensione gestazionale mette in serio pericolo anche la salute materna:

  • può danneggiare vari organi (reni, fegato, cervello, occhi)
  • può indebolire il cuore
  • può complicarsi in una sindrome chiamata HELLP, in cui si ha aumento delle transaminasi epatiche, diminuzione delle piastrine e rottura dei globuli rossi
  • può causare un edema polmonare
  • può portare al consumo dei fattori della coagulazione, dando gravi emorragie al momento del parto
  • in casi estremi scatena convulsioni che possono essere così gravi da portare alla morte materna

Trombofilia

Si intende per Trombofilia la tendenza del sangue a formare trombi, questi bloccano il flusso del sangue e provocherà gravi danni nei tessuti o organi circostanti. La presenza di una trombofilia, condizione acquisita o ereditaria di un difetto del meccanismo coagulativo, incrementa la possibilità di patologie tromboemboliche.
Complessivamente le trombofilie ereditarie sono presenti in circa il 15% della popolazione occidentale e sono responsabili di oltre il 50% delle trombosi venose in gravidanza. Nel corso della gravidanza il sangue tende ad aumentare la attività di coagulare( causa le variazioni ormonali) .
Si accentua gradualmente sino all’ultimo trimestre e permane per le prime settimane dopo il parto.
Le principali forme di trombofilia ereditaria includono le anomalie dei fattori coagulanti, in particolare: La mutazione  sul gene del fattore V (mutazione di Leiden), la mutazione del gene della protrombina, il deficit di fattori anticoagulanti quali l’antitrombina III (ATIII), la proteina C e la proteina S, e l’omozigosi per la mutazione C677T  o MTHFR alle volte  associata con iperomocisteinemia responsabile dell’accentuarsi di eventi trombotici
Fattori trombofilici acquisiti sono la presenza di autoanticorpi antifosfolipidi-anticardiolipina e LAC (lupus anticoagulant).
Le donne portatrici di trombofilia, oltre ad essere ad alto rischio per eventi tromboembolici nel corso della gravidanza, lo sono anche per complicanze ostetriche quali l’aborto ricorrente, la morte intrauterina del feto, la preeclampsia (gestosi) grave, il distacco intempestivo di placenta
La gravidanza è un fattore di rischio trombotico e la presenza di trombofilia aumenta il rischio. L’entità del rischio trombotico dipende dal tipo di trombofilia:
Il deficit di ATIII è rara, ma ha un alto potere trombogenico.
La resistenza alla proteina C attivata è la trombofilia più comune nelle razze Caucasiche, ed è per lo più sostenuta dalla mutazione del fattore V Leidenriscontrato in quasi la metà delle donne affette da trombosi venosa in gravidanza. La mutazione della protrombina, sebbene raraaumenta il rischio trombotico in gravidanza di almeno 3 volte. L’iperomocisteinemia è frequentemente associata alla mutazione in omozigosi della MTHFR ed aumenta il rischio di formazione di trombi. L’assunzione di acido folico viene suggerita a tutte le donne in gravidanza; in tal modo si riducono i livelli plasmatici dell’omocisteina.
La somministrazione dall’inizio della gravidanza di dosi profilattiche di eparina a basso peso molecolare, può ridurre il tasso di ricorrenza delle suddette complicanze in donne trombofiliche. Tuttavia, data la bassa prevalenza delle trombofilie, i dati attuali suggeriscono l’appropriatezza dello screening solo nel caso di pazienti con pregressa storia di tromboembolia venosa, oppure in casi selezionati in pazienti con pregresso esito avverso della gravidanza per una delle patologie sopra trattate.
Nel Management della gravidanza, è necessario tenere sempre nella dovuta considerazione i criteri e la sorveglianza su questa problematica. Anche se apparentemente non si evidenzia alcuno motivo di preoccupazione.

Tiroide in Gravidanza

La gravidanza è, per la tiroide, un periodo di maggior carico funzionale; nelle donne incinte, infatti, la tiroide aumenta la secrezione degli ormoni tiroidei.
Gli ormoni tiroidei materni sono indispensabili per la crescita, la differenziazione e la maturazione di molti tessuti, in particolare quelli del sistema nervoso centrale.
Lo iodio ha un ruolo basilare sulla funzionalità della tiroide.
Nell’adulto l’apporto di iodio necessario a mantenere una normale funzione della ghiandola è di almeno 150 μg al giorno, durante la gravidanza l’apporto iodico consigliato sale a 220-250 µg/die.

In presenza di quantitativi insufficienti di iodio:
la sintesi degli ormoni tiroidei è compromessa e insufficiente; si arriva all’ipotiroidismo.
Nella gestante, il mancato trattamento dell’ipotiroidismo può causare ipertensione e preeclampsia.

La carenza di iodio si riflette negativamente anche sulla tiroide fetale, la quale, al pari di quella materna, necessita del minerale in questione per la sintesi degli ormoni tiroidei. L’ipotiroidismo fetale può portare a problemi di apprendimento e accrescimento del feto.

Certamente una maggiore incidenza di patologie ostetriche come il distacco di placenta

Concludiamo che alla donna in gravidanza non deve mai mancare l’apporto di iodio e il monitoraggio del TSH per tutto il periodo del percorso nascita.

Quando si avvicina il momento del parto

Nel periodo che precede il parto la donna accusa, più frequentemente di sera, dolori di lieve entità localizzati prevalentemente al basso addome e ai lombi, alcuni frequenti, altri radi, di durata di pochi secondi.
Questo periodo può durare parecchi giorni e, man mano che il tempo passa, aumentano le contrazioni dell’utero, che crescono di intensità (la donna si accorge che il ventre indurisce tutto con una sensazione dolorosa che dura pochi secondi).
Negli ultimi 15 giorni la donna avverte che il fondo dell’utero si abbassa, il respiro si fa più libero, riesce a digerire meglio; contemporaneamente avverte un maggior peso in basso, con un più frequente bisogno di urinare. E’ importante mantenere uno stato di tranquillità e serenità. Il parto, di norma, avviene dopo 40 settimane di gravidanza.

L’avvicinarsi del momento sarà dato da segni premonitori ben precisi:

• la possibile fuoriuscita di perdite vaginali muco-gelatinose (tappo mucoso)
• l’aumento della frequenza delle contrazioni uterine; diventano più ritmiche con intervalli che via via diminuiscono

Le contrazioni possono accompagnarsi a sensazioni dolorose (dolori in basso o alla schiena).
Questi sono i sintomi del travaglio e a questo punto è opportuno che la donna si ricoveri per partorire. Durante il travaglio di parto l’ostetrica si prende cura della mamma e del bambino, ascoltando regolarmente i suoi battiti cardiaci.

Entra in gioco l’anestesista che mediante la partonalgesia, su scelta cosciente della paziente; l’epidurale è la tecnica più completa ed efficace nel ridurre il dolore in corso di travaglio. Può essere richiesta in qualsiasi momento del travaglio attivo (2-3 contrazioni in 10 minuti), indipendentemente dalla dilatazione cervicale.
Consiste nell’inserimento nella parte inferiore della schiena (zona lombare) di un catetere molto sottile, attraverso cui si somministra una miscela di farmaci (anestetici locali ed oppioidi) che hanno la funzione di bloccare lo stimolo doloroso proveniente dall’utero. Il posizionamento del catetere epidurale permette alla donna di assumere qualsiasi posizione a lei gradita e anche di poter deambulare durante il travaglio, accompagnata da una persona di sua fiducia ( marito, compagno..), verificato dall’ostetrica il mantenimento della completa sensibilità degli arti inferiori.
Dopo 5 minuti dalla somministrazione dei farmaci si inizia a sentire meno dolore, ma è in circa 15-20 minuti che l’effetto analgesico raggiunge la sua massima efficacia. Viene tolto usualmente due ore dopo il parto.

Le contrazioni diventano via via più frequenti e quando il collo dell’utero (canale del parto) è completamente aperto (pronto), la donna avverte il bisogno di spingere. Normalmente il bambino viene alla luce dopo 3-5 spinte valide. Dopo la nascita il cordone ombelicale viene pinzato e tagliato. Dopo 10-15 minuti viene espulsa la placenta.

Per concludere la gravidanza può essere un momento di esaltazione della fisiologia del corpo femminile, ma non scevro da grandi e pericolosi ostacoli ostativi.
Per tale motivo il medico e tutte le figure che lo affiancano parimenti importanti devono costruire un percorso che accompagna con calore , disponibilità e comunicazione un percorso cosi delicato dalle prime intenzioni di intraprenderlo agli ultimi momenti del parto; passando attraverso controlli medici clinici strumentali, passando per corsi di informazione e educazione allo scopo di preparare la coppia all’evento paro.
L’equipe di assistenza è multidisciplinare e deve lavorare in massima collaborazione con lo scopo finale di regalare un bel ricordo alla famiglia che si crea con il parto.

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