I Casi Clinici del Ginecologo Dr. Luigi Cetta

I Casi Clinici del Ginecologo Dr. Luigi Cetta roma sud eur laurentina
Gestione di una paziente poliabortiva
21/06/2016

E' nato Francesco, un parto veloce e senza problemi. Non è stata una gravidanza complessa. Ma un augurio dovuto e affettuoso a Emily e Giuseppe è di obbligo. Giuseppe è la persona più dolce e paziente che io abbia mai conosciuto. Emily...... è Emily! se non esistesse.. si dovrebbe inventare!! Ansiosa da morire... ma quante reprimende ha dovuto subire?!?! Però alla fine è arrivata brillantemente alla meta. Auguri e buona fortuna ragazzi!




Un caso da me risolto

Gravidanza Gemellare monocoriale biamniotica
La Gravidanza gemellare incide per 1 su 80 gravidanze.
Tale valore è approssimativo poiché varia secondo variabili socie -epidemiologiche e cliniche, come per esempio il maggior utilizzo di tecniche per cura fertilità.
Possono derivare da un solo ovocita oppure da due diversi.
Generalmente sono costituite da due feti, ma eccezionalmente e specialmente legate all’esecuzione di una PMA (procreazione medicalmente assistita) a tre.
I feti possono essere racchiusi ciascuno in un proprio sacco amniotico o raramente in un unico sacco.
Possono essere sostenute dalle due placente oppure da un’unica.
Possono costituirsi ovviamente forme miste.
L’incidenza delle gravidanze gemellari monocoriali è all’incirca del 20%.

E' rischiosa come gravidanza?
Tutte le gravidanze gemellari sono delicate perché impegnano doppiamente le capacità funzionali della futura mamma.
La gravidanza mono coriale presenta alcuni rischi:

Aborto spontaneo
Ritardo di crescita (discordanza tra i due feti di più del 20% rispetto peso stimato)
Trasfusione feto-fetale: nel 15% dei casi
Minaccia parto pretermine
Malformazioni, principalmente cardiache (E’ opportuno far eseguire l’ecocardiogramma Fetale.)

Ma cosa è la sindrome twin –twin?

La sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS, dall’inglese twin to twin transfusion syndrome):
Essa è un evento molto pericoloso ma raro (15% dei casi).
Pericoloso quanto?
Se non trattata la mortalità può arrivare all’80%.

Ma in realtà cosa succede?

I gemelli monocoriali condividono la circolazione placentare.
Il sangue va da un gemello all’altro.
Normalmente questo scambio di sangue è bilanciato (cioè avviene in modo bidirezionale, ad esempio dal feto A al feto B dal feto B al feto A).
Se il sangue si trasmette in misura maggiore da un gemello verso l’altro, Il gemello che riceve più sangue (detto appunto “ricevente”) ha un sovraccarico di liquidi. IL sovraccarico del gemello ricevente, implica un maggiore impegno di tutte le funzioni vitali; le conseguenze possono essere la semplice anemizzazione dei gemelli sino a un eccessivo carico di lavoro degli organi del ricevente che può arrivare all’esaurimento funzionale e quindi esito infausto.

Ma come si può individuare?
Con l’ecografia e con la valorizzazione del controllo di due variabili:
La discrepanza di aumento peso tra i due gemelli
La quantità di liquido amniotico nel caso di presenza di due sacchi.

Che cosa fare, per evitare complicazioni?
Una volta individuato il rischio, far partorire la paziente.
Comunque generalmente non si va oltre la 36^ settimana.

Deve fare un taglio cesareo?
Se i gemelli si presentano in PP cefalica si può anche indurre.


Il caso clinico:
Paziente FD, trenta anni, Gemellare biamniotica monocoriale. Entrambi i gemelli sono in Presentazione cefalica La Gravidanza presentava una differenza di epoca ostetrica rispetto epoca ecografica di due settimane.
La paziente arriva alla mia osservazione alla 32^ settimana.
I medici da lei contattati avevano uniformemente consigliato di partorire mediante Taglio Cesareo.

Entrambi i gemelli studiati ecograficamnete, non presentavano inizialmente differenze riguardante l’accrescimento fetale. Liquido amniotico o flussi feto - placenta
Altre problematiche della paziente:
Una miopia corretta chirurgicamente
Una varicosità della safena e pudenda superficiale coscia destra (per tale motivo la paziente è stata trattata con enoxaparina a dosaggi da profilassi.)
Nessuna delle suddette variabili cliniche evidenziate sono indicative per l’esecuzione di un taglio cesareo.
Per tale motivo ho indotto la paziente, anticipando di circa quattro giorni rispetto la reale epoca ecografica della 36 ^ settimana, poiché ho individuato un’iniziale differenza di peso tra i due gemelli (2150gr contro 1950gr) oltre  che le frequenti contrazioni avevano iniziato a trasformare la cervice.
La paziente ha iniziato l’induzione alle 18 del pomeriggio e felicemente partorito spontaneamente alle 4.30 del mattino.
Entrambi i gemelli stanno bene, anche se manifestano una leggera anemia.

Ha felicemente partorito FD, trenta anni,

Gravidanza PMA indotta in paziente affetta da Endometriosi II stadio

L’endometrio è la mucosa che riveste la cavità dell’utero; quando esso si disloca in zone diverse, rispetto a quelle naturalmente dedicate, si parla di endometriosi.
L’endometriosi è una malattia cronica e invalidante che può la donna in qualsiasi momento della sua vita riproduttiva. Incide sul 10% delle donne in epoca riproduttiva attiva.
L’endometriosi per la sua tipicità sintomatologica, la sua aggressività e azione invalidante, può essere considerata come sindrome.  Spesso può avere sintomatologia vaga e sfumata, può determinare complicazioni come l’infertilità.
La correlazione tra Endometriosi e infertilità è strettissima, incide per circa il 30-40% delle donne affette. La motivazione non è certa e l'analisi dei numerosi studi multicentrici è plausibile una causalità multifattoriale; la reazione infiammatoria, la conseguente scarica di prostaglandine, la presenza di sangue nell’ovaio sono fattori che possono danneggiare l’ovocita o impedirne anche meccanicamente la fecondazione.
Le pazienti che desiderano figli e affette da endometriosi, potrebbero confrontarsi con difficoltà anatomiche funzionali.
Per lo più dovuta alle aderenze peritubariche e periovariche; l’intensa reazione infiammatoria – emorragica, che colpisce gli organi, ha un’azione necrotica corrosiva.
Un’attività cosi violenta distrugge il tessuto che si rigenera in modo irregolare e disordinato. Il risultato è l’aderenza retraente o accompagnato da ispessimento che causa l’aspetto irregolare nodoso dell’organo colpito con conseguente danno dell’attività funzionale.
Un esaurimento della naturale riserva di gameti e riduzione della capacità riproduttiva della donna è conseguenza inevitabile.
Oltre ad una ridotta riserva ovarica per esaurimento funzionale dello stroma.
Un'altra reazione negativa che riduce la capacità procreativa della paziente è la modificazione dell’endometrio, dovuto dall’intensa reazione irritativa, si rende reso più ostile all’annidamento dell’embrione impedendo l’inizio di una gravidanza oppure causandone l’aborto.

Il caso trattato:

A.D. anni 39 dall’anamnesi non emerge alcuna irregolarità del ciclo mestruale, se non negli ultimi due anni.
Scarsa sintomatologia dismenorroica durante il ciclo mestruale, con tensione addominale premestruale alcuni giorni prima.

All’ecografia transvaginale si evidenziano cisti endometriosica bilaterale rispettivamente di 4 a destra e 6 cm a sinistra. In più un mioma intracavitario di 2,5 cm.
Il CA 125 (markers ovarico per endometriosi) era positivo; ma la  riserva ovarica normale
L’isteroscopia conferma mioma sottomucoso della parete posteriore della cavità uterina. Isterosalpingografia evidenzia tube impervie con decorso irregolare  tipicho di un vecchio processo infiammatorio.
La paziente desiderava di avere una gravidanza; il marito in buone condizioni .
Operata mediante una laparoscopia e resettoscopia laparoassistita per asportazione di entrambe le cisti e riduzione del mioma intracavitario.

La paziente entra in un programma di procreazione medicalmente assistita.
La stimolazione prevede un sostegno iniziale fi FSH e LH .
All’aspirazione ci confrontiamo, nonostante un discreto numero di 12 follicoli, con la presenza di focolai endometriosici interni all’ovaio.
Per tale motivo eseguiamo con meticolosità l’aspirazione di tutti i follicoli individuati, anche i più piccoli. Si ottengono 4 ovociti maturi.
In laboratorio, dopo l’inseminazione e monitoraggio delle seguenti 48 ore, si ottengono 3 embrioni di cui solo due idonei al transfer.
Trasferiti nello stato di blastocisti.
Si ottiene un test positivo a circa due settimane dal tranfer.
In questo momento è gravida e partorirà per i primi del prossimo anno.
Probabilmente siamo stati anche fortunati, certamente non ci siamo fermati di fronte alle difficoltà cliniche; affrontendoel e risolvendole con metodo.
Si può concludere  con certezza che, la patologia endometriosica non preclude in assoluto alla possibilità di avere un figlio.
 


Risoluzione di un caso di riserva ovarica carente
Studio e buona sorte

A.I. anni 30
Infertilità da due anni senza causa evidente
Viene a controllo con uno screening per infertilità pressoché completo.
Marito con spermiogramma normale
Tutti gli esami ormonali eseguiti su di lei e il marito apparivano normali.
In particolare le gonadotropine in seconda giornata ciclo (FSH-LH)
L'ecografia evidenziava entrambe le ovaie di dimensioni normali; ma con un numero complessivo di follicoli iniziali controllati in seconda giornata ciclo non superiore a tre-quattro. Tale dato è stato controllato due volte.
Tube normali e isteroscopia normale.
Richiedo un dosaggio dell’AMH (ormone antimullerialo). Tale ormone ha acquisito negli ultimi quattro anni un valore di affidabilità relativa per una valutazione orientativa della riserva ovarica.
La riserva ovarica è il patrimonio follicolare, e quindi di ovociti, presenti nella vita di una donna e che con il passar del tempo vanno a esaurire. Ovviamente esiste una variabilità tra le singole persone. Il dosaggio dell’ormone tende a decrescere nel tempo.
Se il valore è basso, ovviamente messo a rapporto con l’età, è accreditato un esaurimento precoce della funzione ovarica.
Alle volte si può avere una situazione transitoria oppure si può individuare un’iniziale condizione di esaurimento.
E’ il caso di questa paziente ove a gonadotropine normali si aggiungeva un AMH basso.
Stressare l’ovaio con iperstimolazione finalizzata a una procreazione medicalmente assistita, poteva avere come risultato un’accelerazione dell’esaurimento della funzione ovarica.
Ho deciso, per il suddetto motivo, di seguire inizialmente in modo naturale il ciclo, sostenendolo solo con integratore a base di inositolo, per due mesi e purtroppo senza avere risultati. In seguito, ho medicalizzato il ciclo con una stimolazione a basso tenore ormonale sempre associato al suddetto integratore e al secondo ciclo, è arrivato il test di gravidanza positivo. La paziente ha fatto amniocentesi che ha dato risultato di normalità.
Questa strategia è stata frutto di un accurato studio della letteratura internazionale ed anche di una dose minima di tempistica fortuna.





D.C  39 anni   Poliabortiva

Tre aborti ripetuti  nell’arco di tre anni
Presente  lieve rischio trombofilico con Fattore II e MTHFR in eterozigosi
Anticorpi anticardiolipina  lievemente positivi
Tiroide normale.
Affronta la quarta gravidanza con copertura di cortisone e seleparina
La storia ostetrica di Cristina non è stata semplicissima.
Tra una delusione e un'altra, attraverso il dolore della consapevolezza di non riuscire a portare avanti la gravidanza, ci siamo conosciuti e con pazienza, perseveranza e fondamentalmente grazie al suo coraggio, abbiamo smussato tutte le spigolature del suo caso e alla fine è riuscita a portare a termine la sua gravidanza.

Voglio fare in complimenti a Cristina, per la bellissima bambina di 3800gr partorita il 18-3-2016 tramite cesareo. causa un cordone ombellicale  corto, nonostante il tentativo di induzione medica al travaglio.
Naturalmente sono soddisfatto, ma soprattutto contento per la realizzazione del sogno di Cristina e Fabrizio.